Consultório Dr Dan Ferreira de Mendonça, Vitória - ES

DAN MENDONÇA OTORRINOLARINGOLOGISTA - - DAN MENDONÇA OTORRINOLARINGOLOGISTA quarta-feira, 15 de junho de 2016 O ENDEREÇO ATUAL DO CONSULTÓRIO É RUA MISAEL PEDREIRA DA SILVA - NUMERO 128 -  EDIFÍCIO CASA DO COMÉRCIO 2 - SALA 408, - SANTA LÚCIA - VITÓRIA ES.
TELEFONES 27 -33253513 - 996042200 .
ÁREA DE ATUAÇÃO ATUAL , SÃO AS DOENÇAS DE: LARINGE - TRANSTORNOS DA VOZ, PIGARRO, ROUQUIDÃO, ENGASGOS ,  GARGANTA -DORES, INFLAMAÇÃO, HALITOSE, RONCO NARIZ - OBSTRUÇÃO NASAL, SINUSITES, DESVIOS DE SEPTO, ALTERAÇÃO DO OLFATO  OUVIDOS - AUDIÇÃO, ZUMBIDOS, INFEÇÕES, DORES , INDICAÇÃO DE APARELHOS AUDITIVOS  E AS CIRURGIAS DESTAS ÁREAS.
NÃO ATENDO ATUALMENTE : CRIANÇAS MENORES QUE 10 ANOS, E TRANSTORNOS DO EQUILÍBRIO, LABIRINTITES ETC [ VER TEXTO ABAIXO PARA ORIENTAÇÃO] -  ESSES CASOS SÃO ATENDIDOS NA NOSSA CLINICA POR COLEGAS ESPECIALISTAS NESTA ÁREA.
NOSSA EQUIPE TEM VÁRIOS OTORRINOS.
ABAIXO TENHO POSTADOS TEXTOS ORIGINAIS MEUS, SOBRE  ASSUNTOS DE MINHA ÁREA DE ATUAÇÃO.
 INTERESSANTES PARA EXPLICAR AOS PACIENTES FATOS QUE CONSIDERO IMPORTANTES PARA COMPREENSÃO DE SUAS QUEIXAS.
PIGARRO, ROUQUIDÃO, TOSSE, E REFLUXO.
Essas condições estão frequentemente inter-relacionadas, por isso as conceituo nesse texto.
O conceito mais abrangente é o de DISFONIA — qualquer desconforto relacionado física ou perceptualmente, ao ato de falar.
Essa conceituação abrange: qualquer alteração da qualidade, volume ou ritmo da fala.
Bem como o esforço em produzi-la, as dores relacionadas ao falar.
Falta de ar, aperto no pescoço, dores musculares cervicais durante e ou, após o uso da voz.
A sensação de secreção parada ou bolo na garganta também são relacionadas.
A queixa mais presente, é a necessidade de limpar frequentemente a garganta , denominada PIGARRO — na forma mais leve, até seu extremo — A TOSSE.
Rouquidão — é uma alteração da qualidade vocal, onde a mesma apresenta se distorcida.
Outros sintomas frequentemente associados a essas queixas são as DISFAGIAS — qualquer desconforto relacionado ao ato de engolir.
O REFLUXO FARINGO LARINGEO: conceitualmente é a ocorrência de contacto, [por retorno] de qualquer substancia das vias digestivas com a laringe, faringe ou traqueia, que são órgãos das vias aéreas! Ele é sempre causa de sintomas ou doenças.
O estomago produz ácidos e enzimas altamente agressivos, com a finalidade de digerir os alimentos! O esôfago não produz essas substancias, mas resiste bem a elas, não sendo, na maioria quase total dos casos de doenças e sintomas da faringe, laringe e traqueia acometido conjuntamente.
O contato de ácidos, enzimas, restos alimentares, secreções biliares, enfim, de qualquer substancia que tenha sido produzida ou estado no estomago, mesmo em proporções mínimas, é potencialmente agressivo para a delicada mucosa e epitélio das vias aéreas.
Os tecidos das vias aéreas, tão prontamente serem expostos a substancias nocivas, irritantes químicos, físicos, partículas orgânicas ou poluentes, desencadeiam um aumento na produção de muco, bem como aumento da viscosidade do mesmo.
Caso esse contato seja frequente ou continuado, esses epitélios, a maioria ricos em glândulas produtoras de muco, se espessa para tentar aumentar a secreção que é sua proteção! Ao mesmo tempo células especializadas de defesa se instalam nesses epitélios, ocorrendo então o que chamamos infiltração e inflamação.
Importante — não é preciso ter sintomas ou doenças do estomago e esôfago para ter refluxo nas vias aéreas, o que sempre condiciona sintomas e até doenças crônicas.
Apenas no caso da ocorrência de sintomas digestivos associados às manifestações de refluxo faringo laríngeo, é importante a avaliação conjunta de um gastroenterologista.
A consulta otorrinolaringológica com uma historia detalhada dos sinais e sintomas, associada a um exame vídeo laringoscópico de boa qualidade, é a melhor base diagnóstica para o tratamento dessas manifestações.
Como prevenir o REFLUXO FARINGO LARINGEO:— Cuidando bem da sua saúde bucal.
Escovação dentaria frequente [4 a 5x dia] e avaliação odontológica anual.
— Mantendo se bem hidratado, tomando 1000 ml de agua entre café da manhã e meia hora antes do almoço, e 1500 ml entre duas horas após almoçar e meia hora antes de jantar.
A saliva é o melhor antiácido.
Ela limpa o esôfago de cima para baixo e neutraliza as secreções ácidas enquanto não há alimentos no estomago.
— Mastigando muito bem os alimentos.
[para facilitar a ação das enzimas da saliva e suco gástrico].
— Não tomando líquidos meia hora antes, durante e até duas horas após as refeições.
[para não diluir, nem aumentar o volume do conteúdo do estomago].
— Não deitando se até o estomago estar completamente vazio.
[três horas em média, mas pode recostar a 45 graus por cerca de trinta minutos].
— Evitando todo e qualquer alimento que não digira bem, ou provoque sintomas de empanturramento, azia, queimação ou simplesmente arrotar.
[arrotar é a forma gasosa de refluxo, uma boa digestão não produz gazes].
— Evitando excesso de substancias que contenham cafeína: chocolate, café, chá mate, chá preto, refrigerantes e energéticos, bem como seu consumo nas seis horas que precedem o deitar se.
A cafeína causa contrações do estomago e relaxamento do esôfago.
[oposto ao fisiológico].
Frutas não ácidas, são os melhores complementos alimentares, para serem consumidos entre as refeições, hidratam, repõem sais minerais, vitaminas e calorias.
Também dão sensação de saciedade alimentar, diminuindo o volume das refeições principais.
O que acaba ajudando a manutenção do peso corpóreo.
Laranja lima, peras, goiaba, maçã, melão, melancia, etc.
Como em tudo, vale o bom senso: se não tem acidez, não te faz arrotar, não engrossa sua saliva! Está aprovado, mas não é remédio! Não vai curar doenças como receitam maçãs para rouquidão alguns “especialistas”Remédios aliás podem também ser inimigos:  a maioria dos antialérgicos, beta bloqueadores, lítio, antidepressivos e anti psicóticos em geral pode ressecar muito a saliva.
O cálcio, antinflamatórios, analgésicos e muitos outros aumentam a acidez e trazem gastrites e esofagites.
Pacientes poli medicados tem frequentemente sintomas faringo laríngeos.
Leia sempre as bulas dos medicamentos que já usa antes de ir ao médico, isso pode ajudar a ambos a compreender melhor seus problemas.
Comprovadamente, apenas antibióticos e corticosteroides sistêmicos tem ação útil nas doenças da laringe.
E só devem ser usados sob prescrição médica.
— Estar acima do peso é sempre causa de refluxo.
— Fumo, poluição, contato com solventes, partículas, e principalmente môfo,  são também causas de aumento da produção de muco, inflamações e facilitação de infecções das vias aéreas superiores, associando se aos sinais e sintomas do refluxo faringo laríngeo.
O uso inadequado ou abusivo, bem como as inadaptações ao uso profissional, artístico, ou mesmo habitual da voz, também são grandes causas das disfonias e pigarro.
*Esses tópicos serão aqui abordados futuramente.
**Complementarmente leia o artigo sobre RESPIRAÇÃO, aqui também postado.
***Todos os artigos aqui publicados, tem direitos autorais e não deverão ser utilizados parcial ou totalmente sem consentimento prévio, por escrito.
CONHECENDO OS OUVIDOS.
Nosso ouvido, é um órgão complexo, que pertence a três sistemasdiferentes do corpo.
A orelha e o conduto auditivo externo, e mesmo a camadasuperficial do tímpano, pertencem ao sistema Ectodérmico, ou pele.
Sua função éa de captar, e conduzir as vibrações sonoras até o ouvido médio, onde sofrerãoamplificação mecânica e transmissão ao ouvido interno.
O ouvido médio, ou cavidade tímpano mastoidea, faz parte donosso sistema respiratório, sendo que a cadeia ossicular, martelo, bigorna eestribo, e seus músculos tensores, pertence ao sistema Músculo esquelético.
O ouvido interno, composto pelos sensores de som edeslocamento espacial, -respectivamente cóclea e vestíbulo, faz parte dosistema neural.
A proteção natural da pele do ouvido é o cerume.
Uma ceraespessa, que tem acidez própria e anticorpos.
Esses fatores lhe conferemimpermeabilidade e propriedades antifúngicas e antimicrobianas.
Essa camada decera, normalmente é finíssima, oleosa e semitransparente.
Conferindo impermeabilidadee brilho à pele.
O ouvido é auto limpante, sua migração epitelial continua, omantem desimpedido.
Sua higiene precisa ser feita exclusivamente no poro acústicoexterno, o que se consegue perfeitamente com o dedo mínimo, água e sabão.
Enxugandose depois com toalha ou mesmo lenço de papel.
O cotonete, foi criado com o objetivo de aplicar pomada oucreme em um ouvido doente.
Não serve para retirar nada do ouvido, apenas paraintroduzir.
O médico especialista em ouvidos, tem os instrumentospróprios, esterilizados e a habilidade manual necessária para manipulaçãoinstrumental do ouvido.
Leigos e mesmo médicos não acostumados a essaespecialidade podem causar ou agravar problemas leves.
As enfermidades mais comuns do ouvido externo são relacionadasà pele.
O excesso de cerume com frequência provoca retenção mecânica de água debanho ou pior ainda, de praia ou piscinas, geralmente muito ricas em fungos ebactérias.
Como o conduto é um local pouco ventilado e escuro os problemas sãofrequentes.
Ao primeiro sinal de incomodo nos ouvidos, como coceira,audição abafada ou dores, evite molhar ou introduzir cotonetes ou grampos, etc.
Procure imediatamente um otorrinolaringologista.
  Evite lavagens em farmácias,manipulações por outras pessoas ou mesmo pingar medicamentos de forma paliativasem que um profissional da área lhe prescreva.
Cuidados inadequados muitas vezespioram os problemas.
Usar um analgésico que já seja do seu costume, não molharnem manipular, são as melhores medidas até ir ao especialista.
As dores de ouvidos que acompanham gripes, resfriados,crises alérgicas, sinusites e doenças catarrais em geral, são na maioria otitesmédias.
O tratamento também é melhor conduzido por um especialista emotorrinolaringologia.
O que também vale para os problemas crônicos e crisesrepetitivas de otite.
***Todos os artigos aqui publicados, tem direitos autorais e não deverão ser utilizados parcial ou totalmente sem consentimento prévio, por escrito.
EQUILÍBRIO, TONTURAS E LABIRINTITES.
O equilíbrio, é a sensação que temos em dominar a posição do nosso corpo parado ou em deslocamento.
Essa sensação depende de vários dos nossos sentidos e órgãos.
O cérebro é quem dá a palavra final, coordena e atribui a maior ou menor importância das informações que chegam a ele.
A informação, sob a forma de energia vindo dos vestíbulos — [labirintos], dos olhos, dos infinitos sensores posturais do nosso sistema muscular e esquelético, sensores táteis de pressão nos nossos pés e mãos, enfim uma infinidade de informações sobre nossa posição estática [parada] ou dinâmica [movimento].
 O desconforto gerado por falhas nesses sistemas é o desequilíbrio.
A vertigem, é uma sensação rotatória de intensidade variável, que pode ser espontânea, ocorrendo sem qualquer movimento do corpo ou da cabeça, ou ser provocada por pequenos ou grandes movimentos.
 A vertigem é uma ilusão de movimento, sabemos que nem nós ou o ambiente que estamos, poderia girar daquela forma.
E, no entanto, temos essa sensação!A vertigem rotatória, é um sintoma gerado por mau funcionamento da porção do ouvido interno, denominada vestíbulo atualmente, — no passado conhecida como labirinto! É o nosso sensor de deslocamento espacial, — movimento.
Essa vertigem ocorre, geralmente acompanhando outros sintomas relacionados ao ouvido interno, como: zumbidos, sensação de liquido no ouvido, abafamento ou pressão auditiva, cabeça cheia, dor de cabeça, desconforto abdominal, náuseas e podendo chegar a vômitos.
Esse conjunto de sinais e sintomas gerados pelo mau funcionamento do sistema vestibular, é denominado síndrome vestibular periférica.
As causas são praticamente infinitas! Isso decorre da delicadeza desses sensores e da complexidade de sua inter-relação dentro do sistema do equilíbrio.
Praticamente todas as condições que cursem com alterações da nossa bioquímica sanguínea, metabolismo do fígado, rins, tireoide, tem alguma influência no funcionamento do nosso sensor de movimento.
Todas as substancias com propriedades estimulantes, ou depressoras sobre nosso sistema nervoso tem efeitos indesejados sobre nosso equilíbrio, em particular sobre o sistema vestibular: álcool, fumo, alcaloides, anfetaminas, maconha, éter e solventes em geral, perfumes, inseticidas, agrotóxicos, mesmo os que parecem mais inofensivos, podem determinar sintomas vertiginosos importantes e crises vestibulares.
Excesso de açúcar, carboidratos, cafeína, [chá mete, chocolate e refrigerantes em geral contem cafeína], taurina e outros similares — ditos energéticos, e milhares de medicamentos podem desencadear sintomas vestibulares.
O maior fator de mau funcionamento do sistema vestibular e também do restante do sistema, que nos mantem o equilíbrio corpóreo, é o desuso! Pior que o simples envelhecimento natural, muito pior, é envelhecer sem uma atividade física mínima, regular.
É muito comum que a essa falta de movimento associada a alguns dos fatores acima tragam sintomas relacionados a desequilíbrio e vertigens.
A atividade física deve ser leve, prazerosa, barata e fácil de realizar.
O simples fato de caminhar regularmente 40 minutos, andar de bicicleta, nadar.
Essa rotina, ao menos cinco dias na semana, associado a uma pequena série de movimentos para estimular os vestíbulos, e alimentação bem balanceada, tem se mostrado a melhor forma de manter um bom equilíbrio a vida toda.
Qualquer pessoa, só de ficar pouco ativa ou pior ainda, inativa, passa a manifestar sintomas de desequilíbrio importantes.
Esses sintomas tiram a independência dos idosos principalmente, trazendo o temor de quedas e crises cada vez mais frequentes.
O grupo dos sintomas conhecidos como tonturas, inclui fraqueza muscular, escurecimento da visão, e alterações de sensibilidade, entre muitos outros.
Podem em grande parte ser causados pela mesma falta de movimento, doenças relacionadas ao envelhecimento em geral, alterações da coluna cervical principalmente.
Mas os medicamentos em excesso, estão relacionados frequentemente a sintomas, associados ao desequilíbrio.
Deve se tomar cuidado em especial com crises com sintomas relacionados à perda de memória, alteração da fala, quedas bruscas sem vertigem, apagamentos, sintomas visuais transitórios, inabilidade com as mãos, fraqueza nas mãos, perda de sustentação dos membros inferiores, incontinência urinaria ou fecal associada.
Essas condições necessitam avaliação neurológica e, ou cardiológica, urgentes.
Bem, e as labirintites? Essa condição na realidade é cada vez mais rara, felizmente! Conceitualmente, labirintites são as inflamações ou infeções do ouvido interno, assim corretamente denominadas.
Essa ocorrência é cada vez mais rara, graças aos modernos antibióticos e ao acesso da população aos tratamentos clínicos e cirúrgicos otológicos.
Labirintite atualmente, ficou como uma espécie de apelido, com que os leigos e mesmo alguns profissionais tremendamente desatualizados, generalizam as vertigens.
Como consequência, norteiam muitos tratamentos sintomáticos e equivocados, pois não desvendam as causas e acabam por tornar crônicas as vertigens.
Há pessoas com tendência a crises de vertigem e náuseas, associadas a movimentos rotatórios, viajar em estradas sinuosas ou navegar, por exemplo.
São as denominadas cinetoses, ou vertigens de movimento, para estas há medicação profilática eficaz ***Todos os artigos aqui publicados, tem direitos autorais e não deverão ser utilizados parcial ou totalmente sem consentimento prévio, por escrito.
CONHECENDO UM POUCO O NARIZ.
O nariz, ocupa o centro da face por sua importância, é um órgão complexo, que centraliza várias funçõesA respiração, deve ser sempre nasal, pois só assim o ar é aquecido, filtrado e umidificado, tornando-se então adequado ao restante das vias aéreas.
Quando respiramos pela boca, a falta de aquecimento e umedecimento causa inicialmente desconforto, depois ardor e congestão da faringe, com ressecamento e aumento das secreções, sobrevindo então pigarro e tosse.
Quanto mais frio, seco e poluído for o ambiente, mais rápida e intensa será essa reação.
Mesmo durante a atividade física não devemos respirar pela boca.
  Podemos inspirar pelo nariz, e expirar soprando pela boca como uma forma de ritmar a atividade física, e assim obter maior desempenho.
A quantidade de ar que inspiramos, é proporcional ao nosso gasto de energia, sempre.
Durante o sono precisamos pouco ar, comparativamente a uma corrida.
No sono o aquecimento e a filtragem são prioridade.
Já numa corrida o volume de oxigênio tem que ser muito maior, em compensação o sangue circula com maior velocidade e o corpo se aquece também, facilitando o processo respiratório.
O aquecimento e a filtragem são na sua maior parte feitos pelos cornetos nasais.
São estruturas onde o sangue circula com velocidade e quantidades variáveis, então de forma indireta, nosso sangue é que aquece o ar.
 A filtragem é dada por turbilhonamento do ar inspirado, contra os cornetos, paredes do septo e narinas.
As partículas suspensas são então apreendidas pelo muco nasal e direcionadas pelos cílios da superfície das células, para a faringe em sua maioria.
Daí as engolimos ou escarramos, depende do volume, fluidez, etc.
É essa secreção gelatinosa semitransparente, localizada entre o nariz e a garganta, que sentimos mais notadamente, quando estamos em cidades ou ambientes com muita poluição.
Isso é sinal que esse nosso sistema de filtragem está sendo exigido ao máximo.
Toda vez que respiramos mal, ou com o uso da boca, estamos diante de uma doença anatômica ou funcional do nariz.
Dentre as causas anatômicas, o desvio do septo nasal é a mais frequente.
Não é necessariamente doença.
A maioria dos humanos brancos de ascendência europeia ou árabe, apresenta sinuosidade importante do septo.
Apenas os que apresentam respiração bucal ou insuficiência nasal necessitam cirurgia.
Os cornetos podem representar também causa de má respiração, por estarem inflamados / hipertrofiados [aumentados de volume], geralmente como consequência de doença alérgica.
Eles respondem muito bem aos medicamentos tópicos a base de corticosteroides específicos para o nariz.
Eventualmente pode ser necessário remover pequena parte deles para melhorar a eficiência nasal.
Grandes remoções de tecido dos cornetos, levam a ressecamento do ar inspirado, alterações da olfação, entre outras alterações.
O uso de medicamentos nasais à base de vasoconstrictores, nunca deve ultrapassar cinco dias.
Em qualquer dosagem.
Isso sob pena de se desencadear a Rinite Medicamentosa.
Condição em que o funcionamento do nariz fica totalmente prejudicado.
  Sendo que outros efeitos desse tipo de medicação, também absorvida por via sistêmica, pode se manifestar como sintomas e mesmo doenças: picos hipertensivos, cefaleias, alterações visuais, dificuldade de manter ereção, taquicardia e muitos outros.
O nariz é órgão do sistema respiratório.
A sua higiene deve ser feita ao lavarmos o rosto e as mãos, várias vezes ao dia, limpando os orifícios nasais com os dedos umedecidos e assoando o nariz com pressão moderada.
Não é recomendável uso de soros para hidratação, até mesmo pelo fato dessas soluções conterem sal! A hidratação das mucosas deve ser como a do resto do corpo, bebendo dois a três litros de líquidos ao dia!O uso de soro deve se restringir a condições específicas de doença nasal, sob prescrição médica, cuidados pós-operatórios, etc.
Não é um cuidado de higiene a ser mantido, ao menos do ponto de vista da fisiologia nasal, podendo prolongar doenças sinusais em algumas condições.
As lavagens sinusais podem ser bom tratamento coadjuvante para sinusites purulentas, desde que com soro comprovadamente estéril e em grandes volumes.
A alergia nasal, é uma doença inflamatória das vias aéreas superiores como um todo, com repercussão maior no nariz.
É uma condição genética, que se manifesta principalmente nos habitantes das grandes cidades, e também nos que convivem mais frequentemente com mofo e partículas inaláveis orgânicas.
Depois de estabelecida, a alergia exige cuidados profiláticos de limpeza e proteção das vias aéreas.
Usar máscaras e filtros, durante trabalho, melhora da salubridade doméstica.
O tratamento se faz com uso controlado de corticosteroides nasais, a longo prazo.
São medicamentos específicos para estes casos, com excelente resultado em pacientes disciplinados.
***Todos os artigos aqui publicados, tem direitos autorais e não deverão ser utilizados parcial ou totalmente sem consentimento prévio, por escrito.
CIRURGIAS DO SEPTO , CORNETOS E SEIOS PARANASAIS.
SEPTO NASAL – È a parede que separa o nariz em direito e esquerdo, constituído de cartilagem e osso delgado e revestido por mucosas, apresenta normalmente alguma tortuosidade ou pequeno desvio.
O que não representa a manifestação obrigatória de sintomas.
 Os desvios moderados em narinas estreitas ou em pacientes alérgicos etc.
podem trazer muita obstrução, e desvios mesmo grandes podem não obstruir de forma importante fossas nasais largas.
A meu ver a indicação mais lógica da cirurgia para corrigir o septo nasal é a necessidade de respirar de boca aberta, seja para exercitar se, dormir etc.
, afinal a boca tem vários usos, menos respirar.
Outro ponto importante é: quem apresenta alergia nasal ou fenômenos vasomotores associados, pode melhorar muito com a correção do septo, porém não há uma cura da alergia e os sintomas necessitam geralmente de tratamento adequado por muito tempo.
Um septo com pouco desvio, pode com o tempo agravar seu desvio ou mesmo depois de operado adequadamente, após um tempo,  pode voltar desviar, pois a cartilagem apresenta crescimento variável toda à vida.
A localização proeminente do septo nasal na face facilita traumas diretos, ou ate mesmo pelo esfregar de nariz que os alérgicos sem tratamento tanto fazem em todas as direções.
As cirurgias nasais atualmente abrangem alem do septo os cornetos.
Estes por serem tão importantes na função nasal devem ser bastante poupados, pois não há como restaura los para suas funções.
  Geralmente, redução de volume de forma seletiva em torno de 20 a 30%, proporcionam boa melhora funcional.
A má fama das cirurgias nasais do passado vem do uso de tamponamento, que costuma doer, levar a inchaço e acumulo de secreção nos seios da face.
Modernamente, com  as técnicas de sutura para o septo nasal, essas cirurgias não requerem tamponamento.
  A internação é por 12 a 24 horas, com pouco sangramento, equivalente a uma menstruação no máximo, e praticamente sem dor espontânea, dói apenas ao toque local.
A maior parte dos pacientes operados, já trabalha em serviços de escritório, por exemplo, em 24 h e liberamos para atividade física em 10 a 20 dias.
Nos primeiros dias fazemos revisões para remoção das secreções com aspiração, o que não dói, servem para melhorar o conforto do paciente.
Nas cirurgias para cornetos e seios de face, pequenos tampões parciais, localizados em pontos críticos, com permanência por 24 horas, resolvem bem a situação, sem desconforto significativo para o paciente.
***Todos os artigos aqui publicados, tem direitos autorais e não deverão ser utilizados parcial ou totalmente sem consentimento prévio, por escrito.
Postado por dan ferreira de mendonça otorrinolaringologista às 20:00 Nenhum comentário: Postado pordan ferreira de mendonça otorrinolaringologistaàs15:23Nenhum comentário: Enviar por e-mailBlogThis!Compartilhar no TwitterCompartilhar no FacebookCompartilhar com o Pinterest Postagens mais antigasPágina inicialAssinar:Postagens (Atom)Quem sou eudan ferreira de mendonça otorrinolaringologistaVisualizar meu perfil completoArquivo do blog